法律法規(guī)
南京居民醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則的通知 |
南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則
為切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）工作，根據(jù)《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（寧政發(fā)〔2018〕75號）（以下簡稱《辦法》），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第一章 參保繳費(fèi)
第一條 下列人員可參照《辦法》規(guī)定，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
1. 父母一方為本市戶籍，隨父母在我市居住且持我市居住證的非本市戶籍學(xué)生兒童。
2. 父母一方為本市戶籍，且母親已參加我市社會醫(yī)療保險，母親懷孕28周或建大卡后即將出生的嬰兒（以下簡稱“準(zhǔn)新生兒”）。
第二條 凡符合我市參保規(guī)定的城鄉(xiāng)居民，可攜帶本人戶口簿、身份證等相關(guān)材料至戶口所在地或居住地街道（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村）負(fù)責(zé)社會保險經(jīng)辦的相關(guān)機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）辦理參保登記。
以下人員還需提供相關(guān)材料：
1. 18周歲以上以學(xué)生兒童身份參保的，需提供教育部門或?qū)W校出具的在我市高中（含高中同等學(xué)歷）就讀的學(xué)籍材料；
2. 按規(guī)定持我市居住證參保的，需提供有效期內(nèi)的居住證；
3. 新生兒（出生12個月以內(nèi)）參保的，需提供出生醫(yī)學(xué)證明及父母身份證；
4. 準(zhǔn)新生兒參保的，需提供父母的戶口簿、身份證；
5. 年度內(nèi)中途參保的退役士兵、職工醫(yī)保中斷人員及刑滿釋放人員需分別提供相應(yīng)的退伍、職工醫(yī)保中斷及釋放證明等相關(guān)材料。
第三條 各參保對象的年齡認(rèn)定，以本人身份證為準(zhǔn)，確定時間截至參保登記當(dāng)年12月31日，其中年度內(nèi)中途參保人員確定時間截至上年度12月31日。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費(fèi)，繳費(fèi)期為每年11月1日至12月25日，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的，待遇享受期為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日。
大學(xué)生原則上按學(xué)制繳費(fèi)，以入學(xué)當(dāng)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按學(xué)制一次性繳納在校期間醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)期為每年9月1日至10月25日，待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)9月1日至次年的8月31日。各高校應(yīng)在繳費(fèi)期內(nèi)，統(tǒng)一組織和辦理大學(xué)生參保登記、繳費(fèi)等相關(guān)業(yè)務(wù)。
以上待遇享受期統(tǒng)稱為“一個待遇年度”。
第五條 新生兒出生90天以內(nèi)（含90天）參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受繳費(fèi)年度的醫(yī)保待遇；出生90天后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)到賬次月起享受繳費(fèi)年度的醫(yī)保待遇。準(zhǔn)新生兒可選擇當(dāng)年度或者次年度參保并繳納參保年度的醫(yī)療保險費(fèi)，從出生之日起享受繳費(fèi)年度的醫(yī)保待遇。
年度內(nèi)中途參保人員按規(guī)定參保后，自繳費(fèi)到賬次月起享受醫(yī)保待遇。對已參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未及時繳納次年醫(yī)療保險費(fèi)的，設(shè)立等待期，等待期為三個月，按規(guī)定足額繳納年度醫(yī)療保險費(fèi)后，自繳費(fèi)到賬次月起三個月后再發(fā)生的當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
本市戶籍的高校畢業(yè)生，畢業(yè)后當(dāng)年度參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，按其他居民當(dāng)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納半年費(fèi)用，自繳費(fèi)到賬次月起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
第六條 城鄉(xiāng)居民辦理參保登記后，須在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。參保居民可通過銀行柜面、委托銀行代扣代繳、第三方支付、社區(qū)（村）代繳等方式足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。
第七條 參保人員按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)，在待遇享受期前身份發(fā)生下列變化的，可持相關(guān)材料至基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理次年個人繳費(fèi)退費(fèi)手續(xù)。
1. 經(jīng)認(rèn)定為困難人員、征地人員的；
2. 參加職工醫(yī)保、參軍、戶籍遷出、死亡等，且未享受次年度醫(yī)療保險待遇的；
3. 大學(xué)生因轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)等原因不再參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，退還所余學(xué)年個人繳費(fèi)部分。
待遇享受期內(nèi)，已繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)部分不予退回。
第八條 由參加職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，其職工醫(yī)保的累計繳費(fèi)年限合并計算為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)年限（職工醫(yī)保累計繳費(fèi)滿12個月合并計算為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)1年，不足12個月的不予計算），享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保年限與基金最高支付上限掛鉤待遇。由參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加我市職工醫(yī)保的，在按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇前，可繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民待遇年度內(nèi)醫(yī)保待遇。
第九條 對符合《辦法》第十四條規(guī)定的困難人員，市、區(qū)各相關(guān)部門按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、屬地管理、動態(tài)調(diào)整的原則，做好困難人員認(rèn)定及參保繳費(fèi)工作。
第十條 戶籍關(guān)系遷入本市不滿5年的老年居民、其他居民，個人按規(guī)定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)全額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。戶籍遷入年限確定時間截至參保登記當(dāng)年12月31日，其中年度內(nèi)中途參保人員戶籍遷入年限確定時間截至參保登記上年度12月31日。
第二章 基金管理
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”）實(shí)行市級統(tǒng)籌，基金的籌集由個人繳費(fèi)、財政補(bǔ)助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。基金納入市級財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。市社會保險管理中心（以下簡稱“市社保中心”）設(shè)立基金收入戶和支出戶，用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)的征收和待遇支付。
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度繳費(fèi)期結(jié)束后，各區(qū)人力資源和社會保障部門應(yīng)及時編制本區(qū)城鄉(xiāng)居民參保情況表，經(jīng)區(qū)財政部門確認(rèn)后，報市社保中心；市社保中心審核匯總后，報市財政部門；市財政部門負(fù)責(zé)市區(qū)兩級財政補(bǔ)助款的歸集和清算。每年6月底前，各區(qū)按上年承擔(dān)的補(bǔ)助金額預(yù)交至市級財政專戶，12月底前市級財政部門完成各區(qū)財政補(bǔ)助款的清算。
第十三條 每月5日前，市社保中心向市財政部門報送用款計劃，市財政部門應(yīng)及時將資金劃入基金支出戶，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇按時支付。
第十四條 大學(xué)生按學(xué)制規(guī)定年限及當(dāng)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，全額計入當(dāng)年基金收入。市社保中心按實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)分年度申請財政補(bǔ)助。
第三章 醫(yī)保待遇
第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀榉蠂摇⑹『褪幸?guī)定的基本醫(yī)療保險藥品（含特藥）、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等三個目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要和醫(yī)療保險基金運(yùn)行等情況，市人力資源和社會保障部門會同相關(guān)部門制定并適時調(diào)整我市三個目錄支付政策。三個目錄中需個人支付的部分，由個人先按規(guī)定比例支付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。
第十六條 在一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，基金按規(guī)定支付，具體如下：
（一）門診統(tǒng)籌待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)200元，一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付50%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付30%，年度基金支付限額300元。80周歲以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基礎(chǔ)上增加5個百分點(diǎn)，年度基金支付限額增加10%。
（二）門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇。一個待遇年度內(nèi)，享受完門診統(tǒng)籌待遇后，繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，個人自付2000元以上部分，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付50%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2600元。
（三）門診大病待遇。門診大病病種包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。一個待遇年度內(nèi)，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病種專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，老年居民、其他居民基金支付比例80%，學(xué)生兒童、大學(xué)生基金支付比例85%?；鹬Ц兑?guī)定及支付限額如下：
1. 惡性腫瘤門診治療?；加袗盒阅[瘤的參保人員，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診放射治療和化學(xué)治療（指靜脈或介入化學(xué)治療）醫(yī)療費(fèi)用，基金支付限額12萬元/年；發(fā)生的乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療（含分子靶向藥）、膀胱灌注、抗骨轉(zhuǎn)移或晚期鎮(zhèn)痛治療等針對性藥物治療費(fèi)用，自確診之日起五年內(nèi)，基金支付限額8萬元/年，五年后仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估后，可延長待遇年限；發(fā)生的除放化療和針對性藥物治療以外的輔助治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一至三年1萬元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。
2. 慢性腎衰竭門診透析治療。慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保人員，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的透析醫(yī)療費(fèi)用限額為6.3萬元/年，發(fā)生的輔助檢查用藥醫(yī)療費(fèi)用，基金支付限額為8000元/年。
3. 器官移植術(shù)后門診抗排異治療。在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的抗排異藥物治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一年8萬元，第二年7.5萬元，第三年7萬元，第四年及以后6.5萬元/年。發(fā)生的輔助治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇期為手術(shù)當(dāng)年及術(shù)后第一年，待遇標(biāo)準(zhǔn)參照移植術(shù)后門診抗排異治療對應(yīng)年限執(zhí)行。
患以上門診大病病種參保人員確診或術(shù)后當(dāng)年發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基金按照第一年待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
4. 血友病待遇。血友病（遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相應(yīng)檢查和替代治療醫(yī)療費(fèi)用，按照血友病輕型、中型、重型，年度基金支付限額分別為1萬元、5萬元、10萬元。
5. 再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇。在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，年度基金支付限額為1萬元。
（四）門診精神病待遇。患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、抑郁發(fā)作（中、重度）、強(qiáng)迫癥等精神疾病，在門診發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學(xué)生兒童、大學(xué)生基金支付比例為85%。
（五）門診艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費(fèi)享受抗艾滋病病毒和機(jī)會性感染治療及相關(guān)檢查，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按每人每季度1000元的定額標(biāo)準(zhǔn)包干使用。
（六）住院待遇。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，老年居民、其他居民基金支付比例分別為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，80周歲以上老人各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例在上述基礎(chǔ)上增加5個百分點(diǎn)；學(xué)生兒童、大學(xué)生各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為80%、90%、95%。
在一個待遇年度內(nèi)第二次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算。因門診大病病種、精神病病種及艾滋病住院的，不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員從上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到下一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，取消下一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)；上轉(zhuǎn)時起付標(biāo)準(zhǔn)累積計算。
（七）生育醫(yī)療待遇。將符合國家計劃生育政策的產(chǎn)前檢查和生育的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，基金支付比例40%，基金支付限額300元；發(fā)生的生育住院分娩費(fèi)用，參照住院支付政策執(zhí)行，其中在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付75%。
第十七條 大學(xué)生以學(xué)校為單位，原則上實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用包干，包干費(fèi)用?？顚Ｓ?，用于統(tǒng)籌保障參保大學(xué)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（不含門診大病、門診艾滋病、門診精神病待遇）。各高校參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇，制定門診包干經(jīng)費(fèi)的使用管理辦法，并報市人力資源和社會保障部門備案。各高校每年將門診包干經(jīng)費(fèi)使用情況報市社保中心。
第十八條 參保人員一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金累計最高支付限額為30萬元。鼓勵連續(xù)參保繳費(fèi)，實(shí)行連續(xù)繳費(fèi)年限與支付限額掛鉤機(jī)制，連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到36萬元。中斷繳費(fèi)后再次參保的，基金最高支付限額從第一年重新計算。
第十九條 在全面實(shí)施基本藥物零差率的基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生院），發(fā)生的符合規(guī)定收取的一般診療費(fèi)，基金支付標(biāo)準(zhǔn)為9元/次，超出部分由個人自理。在三級、二級、一級定點(diǎn)公立醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的急診診察費(fèi)和西醫(yī)診察費(fèi)，基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為9元/次、8元/次、7元/次；發(fā)生的符合規(guī)定收取的中醫(yī)辨證論治費(fèi)，基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為12元/次、10元/次、9元/次，超出部分由個人自理，發(fā)生的符合規(guī)定收取的方便門診費(fèi)，醫(yī)保基金支付50%，個人自理50%。以上基金支付部分實(shí)行考核支付，具體辦法另行制定。
第四章 服務(wù)管理
第二十條 按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、屬地管理”的要求，全市統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)。市人力資源和社會保障部門做好信息系統(tǒng)開發(fā)、管理及社會保障卡的制作、發(fā)放工作。市社保中心制訂統(tǒng)一的經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，指導(dǎo)各區(qū)做好經(jīng)辦服務(wù)工作。各區(qū)人力資源和社會保障部門統(tǒng)籌本區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)做好參保繳費(fèi)管理、落實(shí)參保人員社會保障卡發(fā)放及持卡就醫(yī)政策宣傳工作、落實(shí)困難人員醫(yī)療保障工作，做好政策宣傳，各類病種審核、異地就醫(yī)登記管理及零星報銷費(fèi)用的受理、審核和復(fù)核等日常業(yè)務(wù)工作，督促各街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求做好相關(guān)服務(wù)工作。
第二十一條 開展“互聯(lián)網(wǎng)+人社”工作，依托市信息化管理平臺，推進(jìn)網(wǎng)上參保繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、信息查詢、政策宣傳等便民利民舉措。
第二十二條 按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級管理”的原則，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立動態(tài)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，強(qiáng)化事中、事后監(jiān)管。 第二十三條 門診統(tǒng)籌、門診高費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行以定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員（學(xué)生兒童除外）在三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定先在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定首診、轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入基金支付范圍（急診、搶救除外）。
第二十四條 對門診大病、門診精神病、門診艾滋病等實(shí)行按病種定點(diǎn)就診管理。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和布局，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，統(tǒng)一病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及參保人員定點(diǎn)就診流程。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第二十五條 參保人員須憑本人的社會保障卡至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，刷卡直接結(jié)算，屬于個人支付的，由本人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬于基金支付范圍的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十六條 堅持“總額預(yù)算、分類管理，合理調(diào)控、風(fēng)險共擔(dān)”的原則，實(shí)行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元復(fù)合式支付方式，形成責(zé)任共擔(dān)與激勵機(jī)制相結(jié)合的費(fèi)用結(jié)算管理模式。
第二十七條 參保人員因長期居住外地、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等原因需異地就醫(yī)的，按國家、省、市規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)手續(xù)辦理，在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院刷卡結(jié)算。
第六章 相關(guān)責(zé)任
第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，履行服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拒付或追回違規(guī)費(fèi)用，并按情節(jié)輕重給予限期整改、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理。
第二十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行社會保險法定職責(zé)的，由社會保險行政部門責(zé)令改正；給社會保險基金或個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第三十條 任何組織或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險費(fèi)用，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章 其他
第三十一條 在其他統(tǒng)籌地區(qū)已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保的，醫(yī)療保險待遇不得重復(fù)享受。
第三十二條 本實(shí)施細(xì)則自2019年1月1日起實(shí)施。
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